关节镜下冷融切技术治疗膝关节半月板损伤20例疗效观察
2005
摘要：目的：观察冷融切技术对膝关节半月板损伤的治疗效果。方法：22例膝关节半月板损伤，其中8例盘状半月板并有1例为盘状半月板弹响膝，在膝关节镜下采用冷融切技术对其中12例进行半月板部分切除，2例次全切除和8例半月板成形手术。结果：20例患者22个膝关节，术毕松止血带后未见半月板切除部位出血，术后膝关节未见明显肿胀，手术时间缩短。1例弹响膝术后当时检查膝关节弹响消失。术后3周患者下床负重行走良好，随访6个月，有2例患者下床负重行走时有膝关节轻微疼痛，在功能锻炼下消失。患者无术前半月板损伤的表现。结论：冷融切技术对半月板组织可直接气化、不出血、缩短手术时间，使关节镜下进行半月板损伤病变部位的切除和半月板成形手术变得简单易行，术后功能恢复，效果满意。主题词： 半月板胫骨损伤；关节镜检查；康复 引言 冷融切即为coblation,源于“cool ablation”，是一专利性的双极技术，运用射频能量（RF energy），把气化棒头与组织间隙中的传导性液体转换成电离子蒸气层（Plama），Plasma中的带电粒子可打断细胞分子间的分子键，使半月板中的细胞分子逐个地分解成氧、氮、二氧化碳、氢、碳氢化合物等气体分子(1)。与钬激光等局部温度达400～600度相比(2) [3]，冷融切局部温度只有40－70度，且此反应局限在与半月板接触的表层，最多气化1mm组织，因而对周围组织的热损伤非常小，加大了手术的安全性[4]。此外，由于设定的能量输出较低，因而只产生阻抗热，可使组织产生收缩，从而起到组织收缩和止血的作用[5]。 作者在膝关节镜下对20例膝关节半月板损伤采用冷融切技术进行切除和半月板成形手术，觉得此技术是真正的微损伤技术。 1、对象和方法⑴设计：非随机，非对照的研究。⑵地点和对象：2000-01/2001-01在本院收治膝关节半月板损伤的患者中，作者对其中20例采用冷融切技术进行切除和半月板成形手术，男6例，女12例，最大年龄70岁，最小年龄13岁，平均24.5岁。20例患者共22个膝关节：左膝外侧半月板损伤10例，右膝外侧半月板损伤7例，右膝内侧半月半损伤4例，左膝内侧半月半损伤1例。盘状半月板8例，其中桶柄状撕裂3例、周边纵形撕裂2例、中间部游离缘纵形撕裂1例、弹响膝1例，后角水平裂1例；纵型裂3例，其中中间体部游离缘撕裂1例、前角撕裂1例、中间体部周边撕裂1例；后角水平撕裂2例；复合型损伤3例；放射状撕裂2例，其中中间体部1例、后角1例；退行性变2例，其中前角1例、后角 1例；中间体部舌瓣状撕裂1例；中间体部滑膜缘桶柄状撕裂1例。盘状半月板成形8例，部分切除12例，次全切除2例。仪器：关节镜采用Stryker30°镜和其冷光源、视频采集、灌洗和刨削系统以及其镜下治疗器械。显示器为Sony监视器。灌洗液为百特3000ml一袋的生理盐水。冷融切组织气化仪为美国Arthrocare公司的System2000。气化棒有直角2.5mm和4.5mm，斜面30°3.0mm。能量设定在4~6。⑶参与者：研究设计者为王洪，实施干预者为王洪 孟春庆 杜靖远 罗怀灿 杨述华 郑启新⑷干预措施：20例患者采用低位硬膜外麻醉。体位：膝关节采用平卧位。病变侧大腿使用充气止血带。切口：AM和AL切口。外侧半月板采用膝关节4字征位，内侧半月板采用膝关节屈曲外展位。在关节镜下先对膝关节按一定顺序进行观察，发现半月板损伤后用探针对损伤部位进一步评估，对其进行镜下诊断，决定采用半月板损伤的镜下治疗方案。对半月板水平裂损伤，采用冷融切技术对其分层的上部气化切除。对中间体部周边纵形撕裂、桶柄状撕裂、大的舌瓣状撕裂以及复合型损伤先采用蓝钳对其实施大部分咬除，残余部分采用冷融切技术进行修整。对桶柄状撕裂也可采用前后附着部气化切断后取出。对游离缘纵形撕裂，小的舌瓣状撕裂和小的放射状撕裂采用冷融切技术直接对损伤部位气化。作者也对其中一例盘状半月板弹响膝全部采用冷融切技术行半月板成形术。对半月板退行性变半月板上的血管翳采用冷融切气化，不过一般采冷融切的止血脚踏开关，在止血状况下对其进行气化。也可在不接触半月板的状况下进行气化。松止血带后，采冷融切的止血开关对出血点进行止血。术毕常规透明质酸钠1支膝关节腔内注射。膝关节内侧半月板损伤见图1。采用冷融切技术对半月板损伤损伤部位气化见图2。半月板损伤损伤部位气化后见图3。⑸主要结局观察指标：观察术后患者膝关节功能恢复情况。2、结果：20例患者22个膝关节，术毕松止血带后未见半月板切除部位出血，术后膝关节未见明显肿胀，手术时间缩短。1例弹响膝术后当时检查膝关节弹响消失。术后3周患者下床负重行走良好，随访6个月，有两例患
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不同空心钉治疗老年股骨颈骨折疗效分析
2006
我院自1997年2月至2005年5月，早期采用折断式空心加压螺纹钉，中期采用双头空心加压螺纹钉，近期采用钛空心加压螺纹钉治疗老年人股骨颈骨折，取得满意疗效。现将这三种固定方法的疗效比较分析如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组68例，男25例，女43例;年龄60～89岁，平均69.3岁。骨折类型:GardenⅠ型8例，GardenⅡ型18例，GardenⅢ型31例，GardenⅣ型11例。简单按骨折移位分无移位型21例，移位型47例。采用折断式空心加压螺纹钉20例，双头空心加压螺纹钉22例，钛空心加压螺纹钉26例，其中43例合并有不同程度的内科疾病，伤后至手术时间2h～15d。 1.2 病人选择 无移位骨折21例;移位骨折病人要求行该类手术34例;合并有严重内科疾病，不能耐受关节置换13例。 1.3 治疗方法 局麻或硬膜外麻醉，于骨科牵引床上闭合复位股骨颈骨折，对位满意后，在大粗隆下方作一长约4cm切口（折断式空心加压螺纹钉采用经皮固定，作3个约0.5cm切口）。打入3枚导针于股骨颈内，其中最下面1枚紧贴股骨矩，强斜位穿入，其余2枚分散分布。C臂X线机正轴位透视，股骨颈骨折对位佳，导针位置准确，沿导针用空心钻扩开股骨外侧骨皮质，选择合适的加压螺纹钉拧入，钛空心加压螺纹钉钉尾放置垫片，术后丁字鞋外展位固定。术后第2天开始行股四头肌舒缩锻炼，术后3个月扶双拐不负重行走，然后根据骨折愈合情况决定开始负重行走时间。 1.4 治疗结果 随访12～62个月，平均27.8个月。疗效评定参照积水潭医院评定标准［1］ ，统计结果见表1～2。 表1 三种不同空心钉的固定方法疗效比较（略） 表2 三种不同空心钉固定方法并发症比较（略） 本组病例平均骨折不愈合率14.71％，股骨头缺血坏死率22.06％，与文献［2］ 报道的10％～20％和20％～40％发生率基本吻合。 2 讨论 老年股骨颈骨折系常见骨折，长期以来，对老年股骨颈骨折的治疗方面存在着内固定还是一期关节置换的争论，但一个愈合了的股骨颈骨折远远胜过任何类型的假体。股骨颈骨折内固定方法众多，但效果最好为稳定骨折后让股骨颈能自行愈合。多钉治疗股骨颈骨折已被广泛认可，不少学者认为多钉固定比任何形式固定都坚强［2］ 。该组三种不同空心钉具有的共同特点:a）固定坚强，防旋能力强。3根钉固定方向与股骨上端主要受力线平行，除提高抗剪力和抗压应力外，可使弯矩和横向位移减少，使内固定发挥类桁架中斜杆效应。同时低位穿钉点的坚实皮质能使螺钉、螺帽获得坚强的 锚固作用，加强了螺钉抗内翻能力;b）中空减压，改善血供。中空加压螺钉由于其钉体中空，可利用其持续的减压作用，降低股骨头高压，增加股骨头的有效血供;c）利于早期活动。早期活动在有效减少并发症的同时，使骨折部位获得一定的生物刺激，加快骨折部血运恢复，促进骨痂形成、生长，提高骨折愈合率，降低股骨头无菌性坏死;d）操作简单，损伤小。整个复位固定手术对局部和全身干扰少，保证了骨折局部血供免遭再损伤。小切口出血少，减少了感染机会。手术操作方便，一般不超过60min，即使年老体弱者也完全能够承受。三种不同空心钉固定方法优缺点比较。折断式空心加压螺纹钉操作最简单，损伤最小，只需作3个0.5cm切口，就能完成手术操作。但由于其钉的直径较小，钉尖端的螺纹较浅，对骨折端的加压作用有限，骨质疏松病人尤其如此。本组就有2例出现内固定松动，与该钉设计不无关系。为了增强骨折端即时加压作用，中期我们采用双头空心加压螺纹钉，其顶端为标准的松质骨宽螺纹设计，尾端为圆锥形细螺纹设计。旋转时，由于两端进距不同，使螺钉本身受到向中心拉力，双向加压对抗使骨折面分离的拉应力，使骨折端压缩应力增大，增加了骨折接触面积和摩擦力，减少了剪力，增加了骨折的稳定性。但该组病例经长期随访，也出现了并发症。由于股骨颈骨折以后，本身股骨头血运受损，骨折在愈合过程中出现骨折端骨质吸收，由于其为骨折远近端双侧螺纹固定，没有滑动作用，反而出现骨折端间隙，影响骨折愈合。由于股骨外侧螺纹固定稳固，股骨头骨质疏松，后期甚至有钉尖穿透股骨头的并发症。本组的骨折不愈合率、股骨头缺血坏死率就比较高。近期我们采用钛空心加压螺纹钉，钛空心加压螺纹钉组织相容性好，极少排异反应，尖端螺纹设计合理，尾端通过垫片能获得与双头空心加压螺纹钉一样的即时稳定加压作用，但当骨折端骨质吸收后，钉的无螺纹部分可向外滑动，使间隙消失，继续保持骨折端接触面的压应力，有利于骨折愈合。 治疗体会:a）良好的复位是手术成功的关键。股骨头是否最终发生缺血坏死，在骨折发生当时多已确定，骨折部位以及股骨颈碎片对骨折愈合、股骨头缺血坏死无显著影响［3］ 。正确的治疗原则是使骨折局部血
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双侧全膝关节同时置换术769例临床经验总结
2007
对于双侧膝关节同时病变的病人，双膝关节同时置换术是一种切实可行的治疗方法。这种方法可缩短病人的住院时间，减少医疗费用，方便术后康复。但是由于创伤相对增加，因此术后伤口感染和下肢静脉血栓等并发症发生的可能性增加。 我们中心从１９８７年４月至２００４年４月，共对７６９例患者施行了一次麻醉下双侧膝关节的同时置换术，包括２７５例类风湿性关节炎、４７８例骨性关节炎，８例强直性脊柱炎，３例牛皮癣性关节炎，３例干燥综合征，２例Ｓｊｏｇｒｅｎ综合征患者。以同期施行的８００例单膝关节置换术作为对照组，我们对两组病人术后关节功能、住院时间、医疗费用、各种并发症，特别是下肢深静脉血栓和肺栓塞发生率进行了对比。 结果发现，两组患者在术后膝关节功能改善，疼痛减轻和伤口愈合方面没有明显的差别。双膝同时置换组病人平均单侧医疗费用要明显低于单膝置换组。但双膝关节置换术组术后有５例出现肺栓塞，其中３例死亡。而单膝置换组没有一例出现肺栓塞。 因此我们认为，双膝同时置换术，能减少治疗费用、节约术后用血、降低麻醉风险、减少药物副作用和患者住院时间，并加快患者早期康复，但有增加肺栓塞之虞。
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脊柱后路融合术后罕见的成骨细胞瘤
2008
在以往的文献中没有关于特发性脊柱侧凸接受脊椎后路融合术患者发生成骨细胞瘤的报道。美国芝加哥大学医院的Andrew医生和他的同事报告了一例接受脊椎后路融合术治疗的特发性脊柱侧凸患者在术后9年出现胸椎成骨细胞瘤的情况（Spine Journal 2006，6:704~707）。 成骨细胞瘤相对少见，40％以上的成骨细胞瘤发生在脊柱，通常使颈胸腰椎体受累，多位于脊椎后路。Nemoto研究的75例脊椎受累的系列患者中，17例患者表现为疼痛性的脊柱侧凸。由Marsh等人和Mehta所做的两项不同系列研究中，患有成骨细胞瘤的患者脊柱侧凸发生率都在50％以上。需要注意的是这些伴有成骨细胞瘤的疼痛性脊柱侧凸患者均是由于肿瘤本身继发了疼痛表现。病例报告： 一位25岁的男性患者。9年以前接受了从T3到L2部位的脊椎后路融合术治疗，用Cotrel-Dubousset固定器和髂骨嵴移植治疗进行性特发性脊柱侧凸。此前，他一直用支架治疗，手术前6个月，患者胸椎右下方曲度从50°很快就发展到了65°，所以前来就诊。脊椎融合术之前或之后，患者没有胸椎后部疼痛的病史，或是髂骨嵴取骨部位不舒服的感觉。由于他的后凸曲线进展迅速还给他做了磁共振检查（图1）。患者术后情况比较复杂，融合术后15个月在近胸椎切口处出现了一个脓肿，随后他接受了脓肿切开引流术，移去了部分支架。此后，他又接受了长期的抗生素治疗，但是在融合术后的第3年再次出现上述症状，患者又一次接受脓肿切除和清创术，移去了剩余的支架。这次手术之后，患者的情况相对平稳，直到他在首次手术9年之后又来就诊。此次就诊患者主述下腰痛、腿痛，在仰卧位时症状加重。右腿比左腿的症状明显，大腿内侧处的疼痛和麻木放射到腓肠肌处。 体检时可见患者的胸椎上方出现明显的后凸。检查时发现其神经系统完好，没有上肢运动神经病变的征象。怀疑患者有胸腰部椎间盘突出，对其进行腰椎MRI检查，也未见明显的阳性体征。患者于一星期之后再次前来就诊，仍主述持续性背痛，伴有T7到T8节段的新发麻木表现。检查发现双下肢均有感觉降低和反射亢进征象。再次做胸椎MRI检查，显示有脊髓水肿的信号变化，一肿块侵犯了T4椎板处，同时延伸到T3、T5节段。肿块表现为异型信号特征，T1、T2权重图像中信号的强度有高有低，钆信号加强 (图2)。又过了一个星期，患者出现进行性的下肢无力。一个月之后在T4到T7节段对患者施行了融合肿块的减压术，切除了硬膜外肿块。肿块由小的血管软组织组成，有明显的钙化和骨形成区。病理报告显示存在上皮样的成骨细胞，系侵犯性的成骨细胞瘤。患者术后病情平稳，双下肢肌力完全恢复，只遗留轻度感觉下降的表现。目前正对其进行院外随访，在肿瘤的原发处又开始复发。医生考虑肿瘤切除术后13个月时对患者实施质子束放疗。病例报告： 1956年Jaffe和Lichtenstein首次单独提出了成骨细胞瘤的概念，将其描述为血管性、骨样和骨形成的病变，类似于骨样骨瘤。其后，又有多人对它的发病率、发展过程和治疗情况作了系列描述。此病患者通常有腰背痛症状，50％的脊椎成骨细胞瘤患者又有脊柱畸形表现。所以，胸腰椎脊柱不对称的肿瘤部位最有可能造成患者脊柱侧凸。临床医生应当在诊断和治疗时对年轻患者疼痛和脊柱侧凸的存在加以鉴别。治疗这类患者时应当从脊椎稳定性角度考虑在脊椎切除节段对椎体融合还是不融合。还有文献描述了大范围肿瘤和肿瘤复发采用化疗或是放疗的方法，但也有人否定这些治疗的作用。本病例也在进行这些治疗手段的探索。 本病例中，患者先是表现为无痛症状，特发性的脊柱侧凸，在侧凸角度超过50°时接受了脊椎后路融合术。当时没有证据提示患者存在成骨细胞瘤。术后9年患者才被诊断为继发性的成骨细胞瘤。如果在首次脊柱融合术时肿瘤就存在的话，患者应该在术后很短的时间内就会有症状表现。 为了让临床医生对类似病例加以鉴别诊断，本病例展示了特发性脊柱侧凸接受腰椎融合术治疗之后患者出现成骨细胞瘤的情况。临床医生必须对融合术之后存在背痛患者的椎体融合节段及其椎体周围情况引起重视，对患者进行全面的评估、诊断和治疗。
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